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    关于印发《德州市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》的通知(德人社〔2016〕55号)

    DZCR-2016-0110002

    德人社〔201655

    关于印发《德州市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》的通知

    各县市区人力资源社会保障局(组织人事部):

    为适应基本医疗保险定点医药机构管理由行政审批向协议管理转变的新形势新任务,市局研究制定了《德州市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》,现印发给你们,同时提出以下意见,请一并贯彻执行。

    一、统一思想,提高认识。各级人力资源社会保障部门要统一思想、提高认识,按照简政放权的精神,明晰人力资源社会保障行政部门和医保经办机构的职责分工,做到各司其职、履职尽责。市、县市区要协同配合,转变管理方式,完善协议管理,努力营造公开透明的市场环境,鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争。

    二、加强领导,精心实施。实行基本医疗保险定点医药机构协议管理涉及到医疗保险管理体制、机制转变,也涉及到相关部门、行业和广大参保人员利益。各级要加强对这项工作的领导,精心组织实施,做好政策宣传解释,合理引导人民群众和医药机构预期,及时通报有关信息,稳妥推进协议管理各项工作。

    三、规范协议,违约追责。医保经办机构和医药机构通过谈判规范服务协议内容,明确双方的权利义务,细化管理措施以及违约处理内容,完善退出机制。双方要严格遵循服务协议的约定,认真履行协议。对违反协议约定的,要按照协议约定追究违约方责任。

    四、强化监管,优化服务。人力资源社会保障部门要及时转变工作重点,从重准入转向重管理,着重加强事中、事后监管。要加强与有关部门的协调联动,加大对医疗保险违规违法行为的查处打击力度。要进一步简化办事程序,优化工作流程,提升服务质量,提高管理服务水平和基金使用效率,促进各级各类医药机构依法为参保人员提供必要、合理的基本医疗服务,更好地满足参保人员的基本医疗需求。工作中遇到的重要问题,请及时向市局报告。

                           

              德州市人力资源和社会保障局

               2016920

    德州市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法

    第一章 总 则

    第一条 为加强基本医疗保险定点医药机构(以下简称定点医药机构)协议管理,规范医药机构的服务行为,根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔201598号)、《转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知》(鲁人社发〔20165号)等有关规定,结合我市实际,制定本办法。

    第二条 本市行政区域内定点医药机构的申请、评估、谈判、签订基本医疗保险服务协议(以下简称服务协议)、监督及管理,适用本办法。

    第三条 本办法所称定点医药机构,是指与医疗保险经办机构(以下简称经办机构)签订服务协议,为基本医疗保险参保人员提供医药服务的定点住院医疗机构、定点门诊医疗机构和定点零售药店。定点住院医疗机构、定点门诊医疗机构统称定点医疗机构。

    第四条 市人力资源社会保障行政部门负责全市定点医药机构协议管理的监督指导工作,各县市区人力资源社会保障行政部门负责本县市区定点医药机构协议管理的监督指导工作。

    市经办机构负责对全市定点医药机构协议管理开展业务指导并具体承办市直定点医药机构的协议管理事务;各县市区经办机构具体承办本县市区定点医药机构的协议管理事务。

    第二章 医药机构定点条件、评估规则和工作程序

    第五条 依法设立的各类医药机构可根据医疗保险医药服务的需要和条件,根据自身服务能力,自愿向当地经办机构提出申请。

    第六条 定点的条件:

    (一)申请定点住院医疗机构、定点门诊医疗机构和定点零售药店,分别按照《德州市基本医疗保险定点住院医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》(见附件1)、《德州市基本医疗保险定点门诊医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》(见附件2)、《德州市基本医疗保险定点零售药店综合评定项目及量化评分标准表》(见附件3)(以下统称《评分标准表》)评分,基准分达到60分,择优分定点住院医疗机构不低于20分、定点门诊医疗机构和定点零售药店不低于10分。

    (二)取得卫生计生行政部门颁发的二级以上等级证书的医疗机构和实行基本药物制度的乡(镇)卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室,申请定点医疗机构,分别按照《评分标准表》评分,基准分达到60分。

    (三)医药机构申请定点医药机构时,应向当地经办机构提交《德州市基本医疗保险定点医疗机构申请表》或《德州市基本医疗保险定点零售药店申请表》(向经办机构申领)、《评分标准表》规定提交的材料及自评得分情况。

    第七条 定点评估规则:

    (一)申请定点的医药机构须进行基本医疗保险定点评估。

    (二)各经办机构组织实施评估工作。经办机构开展评估要注重听取参保人员、专家、行业协会等方面的意见,探索通过第三方评价的方式开展评估,保证程序公开透明,结果公正合理。

    (三)公示:经办机构向社会公示评估结果,公示期为5个工作日。医药机构对本单位评估结果有异议的,应于公示期内书面向经办机构提出异议申请,陈述具体的异议请求、事实、理由及依据。经办机构自接到异议申请之日起10个工作日内给予答复。

    第八条 定点工作程序:

    (一)受理:各级经办机构按照管辖范围,日常受理医药机构申请。材料齐全的,当场受理;材料不齐全或者材料不符合要求的,应一次性告知申请人需补正的材料;申请人应当在5个工作日内补正,逾期不补正的视为撤回申请。

    有下列情形之一的,经办机构不予受理医药机构定点申请:

    1、自评得分未达到第六条规定标准的;

    2、解除(终止)服务协议未满2年的;

    3、采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点医药机构,被查实未满1年的;

    4、有违规违法行为,正在被有关部门处罚期间或处罚未满1年的;

    5、不符合医疗保险政策规定的其他情形的。

    (二)评估:对符合受理条件的医药机构,经办机构要及时进行集中评估,一般不超过3个月,评估要公开透明,结果要公正合理,公示要及时准确。

    (三)签约:经公示无异议的,经办机构根据评估结果,统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素,与医药机构平等沟通、协商谈判。要根据“公平、公正、公开”的原则,鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。

    (四)备案:市、县市区经办机构与医药机构签订的服务协议向同级人力资源社会保障行政部门备案。

    第三章 定点医药机构管理

    第九条 基本医疗保险定点医药机构实行服务协议管理。服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外,还要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求,进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容,并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。服务协议文本由市经办机构统一制定,各县市区经办机构根据需要可增加内容。

    第十条 经办机构与定点医药机构采取谈判的方式签订服务协议,服务协议有效期一般为3年。

    第十一条 定点医药机构需变更事项的,按下列规定执行:

    (一)定点住院医疗机构变更法人、负责人、地址的需重新申请;变更法人、负责人的按变更的《医疗机构执业许可证》内容予以变更(非公立机构需重新申请);变更地址的需评估。

    (二)定点门诊医疗机构变更法人、负责人的需重新申请;变更地址的需评估。

    (三)定点零售药店连锁店变更负责人的按《药品经营许可证》内容予以变更;变更地址的需评估。单体定点零售药店变更法人、负责人的需重新申请;变更地址的需评估。

    第四章 监督检查

    第十二条 经办机构和定点医药机构要严格遵循服务协议的约定,认真履行协议。对违反服务协议约定的,应当按照协议追究违约方责任。

    第十三条 人力资源社会保障行政部门要根据《社会保险法》等相关法律法规的规定,着重加强事中、事后监管,通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。对违法违规行为,应提出整改意见,依法作出行政处罚决定。涉及其他部门的,提请相关部门处理;涉嫌犯罪的,及时移交司法机关。

    第十四条 各级人社行政、经办机构要拓宽监督途径、创新监督方式,通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式,动员社会各界参与医疗保险监督,公开投诉电话,畅通举报投诉渠道,及时发现问题并进行处理。对举报人的奖励按照《德州市社会保险基金监督举报奖励暂行办法》(德人社〔201576号)执行。

    第五章 附 则

    第十五条 原已取得定点资格的医药机构,与社会保险经办机构签订的服务协议尚未到期的,服务协议继续有效。到期的,需要继续承担原(职工或居民)定点医药机构服务业务的,可向当地经办机构提出书面申请,不再进行重新评估认定,直接实行协议管理;需要扩大定点(职工或居民)服务业务的须提出申请,按本办法进行评估认定。

    第十六条 取得《医疗机构执业许可证》的盲人医疗按摩所,经申请可纳入职工基本医疗保险定点门诊医疗机构,实行协议管理,对职工按摩治疗的费用,允许使用社会保障(医保)卡刷卡。

    第十七条 按照本办法纳入的定点医疗机构,为职工和居民基本医疗保险定点医疗机构。

    第十八条 生育保险医疗服务机构管理可参照本办法实行协议管理。

    第十九条 本办法出台前有关规定与本办法不一致的,按本办法执行。

    第二十条 本办法由市人社局负责解释。

    第二十一条 本办法自2016101日起施行,有效期自2016101日至2018930日。

    附件:

    1.德州市基本医疗保险定点住院医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》;

    2.德州市基本医疗保险定点门诊医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》;

    3.德州市基本医疗保险定点零售药店综合评定项目及量化评分标准表》;

    4.备案登记表》。

    来源: 德州市人力资源和社会保障局 发布时间:2016-09-30
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